별첨 1

2024 마을청년활동가 신청서
성명	한글		생년월일
	한자		전화번호
주소(도로명)
휴대폰 번호			이메일
주요 이력 사항	최종학력 및 전공	고졸 □ 대학 □(졸업, 수료, 휴학, 중퇴, 졸업예정자 - 해당표시) 석사이상 □
	활동사항 기재	• 2017. 3. ~ 2019. 4. (2년2월) : 본인의 역할, 활동기간 기재 • •
	자격 및 수료
	컴퓨터활용능력	□한글 □엑셀 □파워포인트(PPT) □포토샵 □일러스트 □그외( ) ※활용가능한 부분에 표시(✓)
신청동기	희망 지역 및 분야	1지망( ). 2지망( ), 3지망( ) ※희망 자치구(동,서,남,북,광산구), 시(홍보 및 온라인시스템, 광주마을학교, 협치마을, 이웃소통협력센터) 총 9지망 중 택3 (예-시 온라인시스템 또는 북구)
	- 형식에 따라 작성(A4기준 2매 이내)
위에 기재한 사항은 사실과 틀림없음을 확인하며, 광주광역시도시재생공동체센터에서 시행하는 마을청년활동가 선발 공모에 신청합니다. 2024년 월 일 신청자 성명 : (서명) 광주광역시도시재생공동체센터 대표이사 귀하

마을공동체 활동 경험 기술서

- 형식에 구애받지 않고 자유롭게 작성(A4기준 3매 이내)

* 사진 포함 가능(장당, 사이즈 80mm×60mm 이내)

자기소개서
성 명	홍길동	희망 지역 및 분야	1지망 : 2지망 : 3지망 :
- 형식에 구애받지 않고 자유롭게 작성(A4기준 1매) - 홍보업무를 지원할 경우, SNS 운영 및 홍보활동 경험을 포함하여 작성

별첨 2

마을청년활동가 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

마을청년활동가 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 근로계약 관계 관리, 급여지급, 참여자 교육, 참여자 관리

□ 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 성별, 직업 등 이력사항, 연락전화번호, 세대원(수), 경력, 건강보험증 번호, 국민건강보험료 납부상황 등

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 5년

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 마을청년활동가 참여 신청과 관련하여 국민건강보험공단, 지방자치단체에서 참여자 선정에 필요한 자료를 제공 받고, 정부전산시스템(일모아 등)에 정보제공 등을 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 :  지방자치단체, 행정자치부, 고용노동부, 보건복지부, 국민건강보험공단

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 고용정책기본법 제13조2에 따른 정보전산망운영

□ 제공할 개인정보 항목 : 국민건강보험(가입여부, 건강보험증 번호, 건강보험료, 수급자 인원, 지역 및 직장가입 구분) 현황, 주민등록, 재정지원일자리사업 참여여부, 산재여부 등

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 5년

동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

마을청년활동가 참여 신청·선정 및 근로계약과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여 「고용정책기본법시행령」 제43조의2 및 「개인정보보호법」 제24조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

동의함 □   동의안함 □

※ 주의사항 : 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 부득이하게 제한될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

*개인정보 동의서의 모든 내용을 숙지한 후, 동의함에 반드시 체크표시 바람.

2024년     월     일

신청인               (인)

(사)광주광역시도시재생공동체센터 대표이사 귀하